Dotazník na seminář Celostní vidění 1
Příjmení *
Jméno *
Telefon *
E-mail *
Oční vady	Krátkozrakost (počet dioptrií) Dalekozrakost (počet dioptrií) Jiná oční vada (jaká)
Oční nemoci	Šedý zákal Zelený zákal Jiná oční nemoc (jaká)
Používám	Brýle Kontaktní čočky Nic
Jiné	Pracuji s počítačem (počet hodin denně) Sleduji televizor (počet hodin denně) Absolvoval / la jsem oční operaci (jakou)
Poznámka
Poučení	Odesláním formuláře souhlasím s uvedenými podmínkami a jsem si vědom/a důsledků, které z nich plynou. Zobrazit podmínky.
Údaje označené * musí být vyplněny.

Zpět
Vytiskni stránku